얼굴 찌릿! 칼로 찌르는 듯한 삼차신경통 원인, 증상, MRI 진단부터 미세혈관감압술(MVD) 치료까지 완벽 분석

 

오늘은 갑작스럽게 얼굴에 칼로 베는 듯한, 혹은 전기가 흐르는 듯한 극심한 통증을 유발하여 '세상에서 가장 끔찍한 고통'이라 불리는 삼차신경통(Trigeminal Neuralgia)에 대해 다뤄보겠습니다.

특히 가장 흔한 원인인 '혈관 압박(Vascular Compression)'에 초점을 맞춰, 그 원인과 병태생리부터 최신 영상 진단법, 그리고 가장 효과적인 치료법으로 알려진 미세혈관감압술(MVD)까지 정리합니다.

실제 41세 여성 환자의 MRI 증례를 통해 생생하게 알아보겠습니다. 

혹시라도 비슷한 증상으로 고통받고 계시거나 주변에 그런 분이 있다면 오늘 이 글이 도움이 되었으면 좋겠습니다.

1. 삼차신경통이란 무엇인가?: 얼굴의 감각을 지배하는 파수꾼

우리 뇌에는 12쌍의 뇌신경이 있습니다. 그중 제5번 뇌신경인 삼차신경(Trigeminal Nerve)은 얼굴 대부분의 감각(촉각, 통각, 온도 감각)과 저작근(씹는 근육)의 운동을 담당하는 매우 중요한 신경입니다. 

이름에서 알 수 있듯이 이 신경은 뇌간(brainstem)에서 나와 세 개의 가지(three branches)로 나뉩니다.

• 1분지 (V1, 안신경 Ophthalmic nerve): 이마, 눈 주변, 콧등의 감각 담당

• 2분지 (V2, 상악신경 Maxillary nerve): 윗입술, 윗잇몸, 뺨, 코 옆의 감각 담당

• 3분지 (V3, 하악신경 Mandibular nerve): 아랫입술, 아랫잇몸, 턱의 감각 및 저작근 운동 담당

삼차신경통은 바로 이 삼차신경의 분포 영역에 갑작스럽고 극심한 통증이 반복적으로 나타나는 질환입니다. 

통증의 양상은 매우 특징적이어서 환자들은 "칼로 도려내는 것 같다", "전기에 감전된 것 같다", "송곳으로 찌르는 듯하다"고 표현합니다. 

통증은 수초에서 길어야 2분 이내로 짧게 지속되지만, 하루에도 수십, 수백 번씩 반복될 수 있어 환자의 삶의 질을 현저히 떨어뜨립니다. 

이 때문에 '자살병(Suicide Disease)'이라는 끔찍한 별명까지 붙었습니다.

2. 원인(Etiology) 및 병태생리(Pathophysiology): 왜 혈관이 신경을 괴롭히는가?

삼차신경통은 크게 '특발성(Idiopathic)' 또는 '고전적(Classic)' 삼차신경통과 '이차성(Secondary)' 삼차신경통으로 나뉩니다.

• 이차성 삼차신경통: 뇌종양, 다발성 경화증, 뇌혈관 기형 등 명확한 원인 질환에 의해 발생하는 경우입니다.

• 고전적 삼차신경통: 전체 삼차신경통의 80-90%를 차지하며, 대부분 뇌혈관에 의한 신경 압박이 원인입니다.

오늘의 핵심 주제인 혈관 압박에 의한 삼차신경통의 병태생리는 다음과 같이 설명할 수 있습니다.

뇌간에서 삼차신경이 나오는 부위(Root Entry Zone, REZ)는 중추신경계와 말초신경계의 경계 지점으로, 신경을 둘러싼 수초(myelin sheath)가 구조적으로 취약합니다. 

나이가 들면서 뇌혈관이 늘어지고 구불구불해지는 동맥경화성 변화가 생기면, 이 혈관이 삼차신경의 REZ 부위를 지속적으로 누르게 됩니다.

가장 흔하게 압박을 유발하는 혈관은 상소뇌동맥(Superior Cerebellar Artery, SCA)이며, 그 외에 전하소뇌동맥(Anterior Inferior Cerebellar Artery, AICA)이나 기저동맥(Basilar Artery) 등도 원인이 될 수 있습니다.

동맥의 박동이 수십 년간 끊임없이 신경에 전달되면, 신경을 보호하는 수초가 손상되는 탈수초화(demyelination)가 진행됩니다. 

수초가 벗겨진 신경 섬유들은 서로 전기적으로 합선되는 '단락(ephaptic transmission)' 현상을 일으킵니다. 

이로 인해 원래는 통증을 전달하지 않던 촉각 신경의 자극(예: 세수, 양치질, 바람 쐬기)이 통증을 전달하는 신경 섬유를 비정상적으로 흥분시켜 극심한 통증을 유발하게 되는 것입니다.

3. 역학(Epidemiology): 누가, 언제 더 잘 걸릴까?

삼차신경통은 비교적 드문 질환이지만, 그 고통의 크기 때문에 결코 가볍게 볼 수 없습니다.

• 발생률: 인구 10만 명당 매년 4~13명 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

• 호발 연령: 주로 50대 이후에 발생하며, 연령이 증가할수록 발생률도 높아집니다.

• 성별: 남성보다 여성에게서 1.5~2배가량 더 흔하게 발생합니다.

• 위치: 통증은 주로 얼굴의 한쪽에만 나타나며(편측성), 오른쪽이 왼쪽보다 약 2배 더 흔합니다.

4. 임상 양상(Clinical Presentation): 삼차신경통을 의심할 수 있는 특징적인 증상들

삼차신경통의 진단은 환자가 호소하는 특징적인 병력 청취가 가장 중요합니다.

• 통증의 성격: 갑자기 시작되어 몇 초에서 2분 이내에 끝나는, 전기가 오르거나 칼로 찌르는 듯한 극심하고 날카로운 통증 (Paroxysmal, Lancinating pain)

• 유발점(Trigger points): 특정 부위(코 옆, 입술 주변 등)를 건드리거나 특정 행동(세수, 양치질, 식사, 대화, 바람 쐬기 등)을 할 때 통증이 유발됩니다.

• 불응기(Refractory period): 한 번 극심한 통증이 지나가고 나면 일정 시간 동안은 자극을 주어도 통증이 유발되지 않는 시기가 있습니다.

• 통증의 분포: 삼차신경의 3개 분지 중 하나 또는 두 개 이상의 영역에 국한되어 나타납니다. 2분지와 3분지(뺨, 턱)에 함께 나타나는 경우가 가장 흔합니다.

• 감각 이상 부재: 통증이 없는 시기에는 대부분 얼굴의 감각이 정상입니다. 만약 지속적인 감각 저하가 동반된다면 이차성 원인(예: 종양)을 의심해야 합니다.

5. 영상의학적 특징: MRI, 혈관과 신경의 충돌을 포착하다 (41세 여성 증례 중심)

과거에는 삼차신경통의 진단이 거의 전적으로 임상 증상에 의존했습니다. 하지만 고해상도 자기공명영상(MRI) 기술의 발전으로 이제는 신경을 압박하는 혈관을 직접 눈으로 확인할 수 있게 되었습니다.

[증례 소개] 좌측 삼차신경통을 진단받은 41세 여성 환자

[MRI 소견 분석]

정확한 진단을 위해서는 일반적인 뇌 MRI가 아닌, 뇌신경과 혈관을 매우 세밀하게 볼 수 있는 특별한 촬영 기법(예: FIESTA, CISS, high-resolution T2-weighted imaging)이 필요합니다.

[그림 1] Axial T2 Weighted Image는 뇌를 수평으로 자른 영상입니다. 이 영상을 통해 뇌간, 소뇌, 그리고 뇌신경들의 주행 경로를 전반적으로 파악할 수 있습니다. 이 환자의 경우, 좌측 삼차신경 주변의 구조를 확인하는 데 기초적인 정보를 제공합니다.

[그림 2] Coronal T2 Weighted Image는 뇌를 정면에서 본 영상입니다. 기저동맥(basilar artery)에서 상소뇌동맥(SCA)이 어떻게 시작되어 뻗어 나가는지를 추적하는 데 유용합니다.

[그림 3] 및 [그림 4] Oblique T2 Weighted Image는 삼차신경의 주행 경로에 맞춰 비스듬하게 촬영한 영상입니다. 이 기법을 통해 신경과 혈관의 관계를 가장 명확하게 볼 수 있습니다. 이 증례에서는 고해상도 T2 강조 영상들을 통해 후두와(posterior fossa)의 구조물들이 선명하게 보입니다.

[그림 5] 및 [그림 6] Oblique T2 Weighted Image (Annotated)는 신경과 혈관을 명확히 표시한 영상입니다. 화살표에서 볼 수 있듯이, 좌측 상소뇌동맥(Superior cerebellar artery)이 아래쪽으로 고리(loop)를 형성하며 내려와 좌측 삼차신경(Trigeminal nerve)의 아랫면을 명백하게 누르고 있는 모습(indenting)이 관찰됩니다.

이 증례의 영상 소견을 종합해 보면 다음과 같습니다.

• 명백한 신경-혈관 접촉: 좌측 상소뇌동맥이 삼차신경의 중간 부분을 명확하게 누르고 있습니다.

• 신경의 형태학적 변화 부재: 전형적인 경우, 오래 압박받은 신경은 위축되거나 신호 강도의 변화를 보일 수 있습니다. 하지만 이 환자의 경우 양측 삼차신경의 굵기에 유의미한 차이가 보이지는 않았습니다.

• 종합적 판단: 비록 신경 자체의 변성은 뚜렷하지 않더라도, 환자의 임상 증상(좌측 삼차신경통)과 영상에서 확인된 명백한 혈관 압박 소견이 정확히 일치하며, 삼차신경을 압박할 만한 다른 종양 등의 병변이 없기 때문에 **'혈관 압박에 의한 삼차신경통'**으로 강력히 진단할 수 있습니다.

이처럼 고해상도 MRI는 삼차신경통의 원인을 규명하고, 특히 수술적 치료인 미세혈관감압술(MVD)의 계획을 세우는 데 결정적인 역할을 합니다.

[그림 및 Caption]

[그림 1] Axial T2 Weighted: 뇌를 수평으로 촬영한 T2 강조 자기공명영상.

[그림 2] Coronal T2 Weighted: 뇌를 정면으로 촬영한 T2 강조 자기공명영상.

[그림 3] Oblique T2 Weighted: 삼차신경 경로에 맞춰 비스듬히 촬영한 T2 강조 자기공명영상.

[그림 4] Oblique T2 Weighted: 신경-혈관 관계를 보여주는 또 다른 사위(oblique) T2 강조 자기공명영상.

[그림 5] Oblique T2 Weighted (Annotated): 상소뇌동맥(Superior cerebellar artery)이 삼차신경(Trigeminal nerve)을 압박하는 모습을 명확히 보여주는 영상.

[그림 6] Oblique T2 Weighted (Annotated): 신경과 혈관의 접촉 부위를 확대하여 보여주는 영상.

6. 치료(Treatment): 약물치료부터 최첨단 수술까지

삼차신경통의 치료 목표는 통증을 조절하여 환자가 정상적인 일상생활을 할 수 있도록 돕는 것입니다. 치료는 크게 약물치료와 수술적 치료로 나뉩니다.

1) 약물 치료 (Pharmacotherapy)

가장 먼저 시도하는 1차 치료법입니다.

• 카바마제핀 (Carbamazepine): 삼차신경통 치료에 가장 효과적인 약물로 알려져 있습니다. 신경의 과도한 흥분을 억제하여 통증을 줄여줍니다. 초기에는 약 70-80%의 환자에서 좋은 효과를 보입니다. 하지만 어지럼증, 졸음, 피부 발진 등의 부작용이 있을 수 있고, 장기간 복용 시 효과가 감소하는 내성이 생길 수 있습니다.

• 옥스카르바제핀 (Oxcarbazepine): 카바마제핀과 유사한 기전의 약물로, 부작용이 다소 적어 카바마제핀의 대안으로 많이 사용됩니다.

• 기타 약물: 바클로펜(Baclofen), 라모트리진(Lamotrigine), 가바펜틴(Gabapentin), 프레가발린(Pregabalin) 등 다른 항경련제나 근이완제를 병용하거나 대체하여 사용해 볼 수 있습니다.

2) 수술적 치료 (Surgical Treatment)

약물 치료에 반응이 없거나, 약물의 부작용이 심해 복용이 어려운 경우 수술적 치료를 고려합니다.

• 미세혈관감압술 (Microvascular Decompression, MVD): 혈관 압박에 의한 삼차신경통의 원인을 직접 해결하는 가장 근본적인 치료법입니다. 귀 뒤쪽의 두개골을 작게 열고 수술 현미경을 이용해 삼차신경을 압박하는 혈관을 찾아낸 뒤, 혈관과 신경 사이에 의료용 솜(테프론, Teflon)을 끼워 넣어 혈관의 박동이 신경에 전달되지 않도록 분리시켜 줍니다.

  • 장점: 성공률이 90% 이상으로 매우 높고, 통증 재발률이 가장 낮아 장기적인 효과가 뛰어납니다. 신경 자체를 파괴하지 않아 얼굴 감각을 보존할 수 있습니다.

  • 단점: 전신마취 하에 개두술을 시행해야 하므로, 고령이나 다른 심각한 내과적 질환이 있는 환자에게는 부담이 될 수 있습니다. 청력 저하, 안면 마비, 뇌척수액 누출 등의 합병증 발생 가능성이 드물게 있습니다.

• 방사선 수술 (Gamma Knife Radiosurgery): 두개골을 열지 않고 높은 에너지의 감마선을 삼차신경 뿌리 부분에 집중적으로 조사하여 통증을 전달하는 신경 경로를 차단하는 방법입니다.

  • 장점: 비침습적이어서 안전하고 입원 기간이 짧습니다. 고령 환자나 수술 위험이 높은 환자에게 적합합니다.

  • 단점: 치료 효과가 나타나기까지 수 주에서 수 개월이 걸릴 수 있습니다. 치료 성공률이 MVD보다 낮고, 재발률이 더 높습니다. 약 30%의 환자에서 얼굴 감각 저하(numbness)가 발생할 수 있습니다.

• 경피적 시술 (Percutaneous Procedures): 피부를 통해 바늘을 삼차신경절(trigeminal ganglion)까지 삽입하여 신경을 부분적으로 손상시키는 방법입니다. 풍선 압박술, 고주파 열응고술, 글리세롤 주입술 등이 있습니다. 효과가 즉각적이지만, 재발이 잦고 안면 감각 저하와 같은 부작용이 흔하게 발생하여 최근에는 시행 빈도가 줄어드는 추세입니다.

7. 예후(Prognosis): 치료 후 삶의 질은 어떻게 달라질까?

삼차신경통은 만성적으로 재발하는 경향이 있지만, 적절한 치료를 통해 대부분의 환자에서 효과적인 통증 조절이 가능합니다.

• 약물 치료: 초기에는 효과적이지만, 시간이 지남에 따라 약효가 감소하거나 부작용으로 인해 약물 유지가 어려운 경우가 있습니다.

• 미세혈관감압술(MVD): 장기 추적 연구에 따르면, 수술 후 10년 이상 통증 없이 지내는 비율이 70% 이상으로 매우 예후가 좋습니다. 삼차신경통으로 인해 불가능했던 식사, 대화, 세수 등 일상생활을 되찾고 삶의 질을 획기적으로 개선할 수 있습니다.

• 방사선 수술: MVD에 비해 재발률은 높지만, 비침습적인 장점 덕분에 수술이 어려운 환자들에게 좋은 대안이 되며, 재발 시 반복 치료가 가능하다는 장점이 있습니다.

8. 삼차신경통 완전정복 퀴즈

오늘의 내용을 잘 이해하셨는지 확인해 볼까요?

퀴즈 1. 고전적(Classic) 삼차신경통의 가장 흔한 원인으로 알려진 것은 무엇이며, MRI에서 이를 확인하기 위해 가장 중요한 소견은 무엇일까요?

가. 뇌종양에 의한 신경 압박 

나. 다발성 경화증에 의한 신경 손상 

다. 뇌혈관에 의한 신경 뿌리 부분의 압박 

라. 대상포진 바이러스 감염 후 신경통

정답 및 해설 정답: 다. 뇌혈관에 의한 신경 뿌리 부분의 압박 해설: 고전적 삼차신경통의 약 80-90%는 뇌간에서 신경이 시작되는 부분(Root Entry Zone)을 상소뇌동맥(SCA)과 같은 뇌혈관이 지속적으로 압박하여 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 본문에 제시된 증례의 MRI에서도 상소뇌동맥이 삼차신경을 누르는 '신경-혈관 압박(Neurovascular compression)' 소견이 명확하게 관찰되었습니다.

퀴즈 2. 약물 치료에 실패한 '혈관 압박에 의한 삼차신경통' 환자에게 가장 근본적이고 효과적인 치료법으로 알려진 수술은 무엇일까요?

가. 감마나이프 방사선 수술 (Gamma Knife Radiosurgery) 

나. 미세혈관감압술 (Microvascular Decompression, MVD) 

다. 경피적 고주파 열응고술 (Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation) 

라. 약물 복용량 증량

정답 및 해설 정답: 나. 미세혈관감압술 (Microvascular Decompression, MVD) 해설: 미세혈관감압술(MVD)은 삼차신경을 압박하는 혈관을 직접 분리시켜주는 유일한 '원인 제거' 수술법입니다. 따라서 성공률이 가장 높고 재발률이 낮아 가장 근본적인 치료법으로 여겨집니다. 감마나이프나 경피적 시술은 신경을 일부 파괴하여 증상을 완화하는 대증적인 치료법에 가깝습니다.

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9. 결론: 희망을 주는 메시지

삼차신경통은 그 통증이 너무나 극심하여 환자의 신체뿐만 아니라 정신까지 피폐하게 만드는 무서운 질환입니다. 하지만 오늘 우리가 자세히 살펴본 것처럼, 삼차신경통은 결코 불치병이 아닙니다.

특히 가장 흔한 원인인 혈관 압박의 경우, 고해상도 MRI를 통해 정확히 진단할 수 있으며, 미세혈관감압술(MVD)이라는 매우 효과적인 치료법이 존재합니다. 더 이상 극심한 얼굴 통증을 혼자 참지 마시고, 신경외과 또는 통증의학과 전문의를 찾아 적극적으로 상담하고 정확한 진단을 받는 것이 중요합니다.

정확한 진단과 올바른 치료를 통해 끔찍한 통증의 고리에서 벗어나 웃음을 되찾고 건강한 일상을 회복하시기를 진심으로 기원합니다.

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참고문헌

[1] A. A. A. Ali, "Trigeminal neuralgia due to vascular compression," Radiopaedia.org, Art. ID 55569, 2024. [Online]. Available: https://radiopaedia.org/cases/55569. 

[2] A. M. Cruccu, G. Gronseth, G. Alksne, B. Argoff, M. Brainin, K. Burchiel, T. Nurmikko, and T. S. Zakrzewska, "AAN-EFNS guidelines on the treatment of neuropathic pain: report of an EFNS Task Force," European Journal of Neurology, vol. 17, no. 9, pp. 1113-e88, Sep. 2010. 

[3] J. M. Zakrzewska, "Trigeminal neuralgia," BMJ Clinical Evidence, vol. 2011, p. 1207, Jun. 2011. 

[4] D. L. Bratton, S. B. Graff-Radford, R. T. G. and T. J. H. Chandler, "Trigeminal neuralgia: The role of microvascular decompression," Current Pain and Headache Reports, vol. 17, no. 5, p. 328, May 2013. 

[5] M. T. Tatli, C. S. S. and P. M. H. Black, "Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: a long-term follow-up study," Neurosurgery, vol. 63, no. 4, pp. 745-750, Oct. 2008. 

[6] R. L. R. and F. G. Barker II, "Trigeminal neuralgia: pathophysiology and treatment," The New England Journal of Medicine, vol. 345, no. 18, pp. 1304-1312, Nov. 2001. 

[7] T. Nurmikko, "Trigeminal Neuralgia," The Lancet, vol. 374, no. 9691, pp. 659-672, Aug. 2009. 

[8] C. A. G. and J. C. T. Goodman, "Pathophysiology of trigeminal neuralgia," in Trigeminal Neuralgia, D. M. D. Burchiel, Ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers, 2003, pp. 13-17.