노년층 뇌졸중 치료의 패러다임 변화: 90세 이상 환자에서 혈관내 혈전 제거술 (EVT) 의 역할 재조명

서론: 고령화 사회와 뇌졸중 치료의 도전

인간의 평균 수명이 증가하고 인구 고령화가 가속화됨에 따라, 90세 이상(노년층 또는 비노년층)에서 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke, AIS) 발생률이 증가하고 있습니다. 

이는 임상 현장에서 중요한 도전 과제를 제시합니다. 특히, 대혈관 폐색(Large Vessel Occlusion, LVO) 에 의한 급성 허혈성 뇌졸중은 심각한 기능적 손상을 유발하며, 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 높은 사망률을 보입니다.

혈관내 혈전 제거술 (Endovascular Thrombectomy, EVT)은 최소 침습적이고 영상 유도 하에 혈전을 제거하여 혈류를 재개통(Reperfusion)시켜 뇌 손상을 예방하는 시술입니다. 

EVT는 LVO로 인한 급성 허혈성 뇌졸중의 표준 치료법으로 자리 잡았으나, 기존의 주요 임상 시험에서는 90세 이상의 초고령 환자를 충분히 포함하지 않아 이 연령대에서 EVT의 이익-위험 프로파일(Benefit-Risk Profile) 이 불분명했습니다.

최근 발표된 연구 결과는 이러한 지식 격차를 해소하고 노년층 뇌졸중 치료에 대한 새로운 통찰을 제공하며, EVT의 적용 범위 확대에 중요한 근거를 제시하고 있습니다.

본론 1: 90세 이상 환자에서 EVT vs. 최적 내과적 관리 (BMM) 비교 연구

신장 의과대학 제1 부속 병원의 Xiaobo Guan 박사 연구팀은 90세 이상 환자 149명을 대상으로 EVT와 최적 내과적 관리(Best Medical Management, BMM) 의 결과를 비교한 연구 결과를 학술지 Academic Radiology에 발표했습니다. 

이 연구는 초고령 노년층 뇌졸중 치료에 대한 중요한 단서를 제공합니다.

연구 설계 및 대상 환자

• 연구 목적: 90세 이상 급성 LVO 뇌졸중 환자에서 EVT와 BMM의 결과를 비교하여, 기존 임상 시험에서 소외되었던 인구 집단에 대한 정보를 얻는 것입니다.

• 연구 방법: 2020년 1월부터 2024년 12월까지 해당 병원에서 EVT 또는 BMM으로 치료받은 연속적인 환자들을 후향적으로 포함했습니다.

• 환자 특성: 총 149명의 환자가 포함되었으며, 중앙 연령은 92세(범위: 90~95세)였습니다. 이 중 남성은 41.6%를 차지했습니다. 모든 환자는 증상 발현 후 24시간 이내에 내원했으며, 초기 CT 혈관조영술(CT angiography, CTA)을 통해 LVO가 확인되었습니다.

• 치료 그룹:

  • EVT 그룹: 52명(34.9%)이 EVT를 받았습니다.

  • BMM 그룹: 97명(65.1%)이 BMM을 받았습니다.

    • BMM에는 정맥 내 혈전 용해술, 항혈소판제 또는 항응고제 요법, 신경 보호제 및 기타 지지 요법 등이 포함되었습니다. 임상적 악화로 인해 나중에 구조적 혈전 제거술(rescue thrombectomy) 을 받은 환자도 초기 치료 결정에 EVT가 포함되지 않았으므로 BMM 그룹으로 분류되었습니다.

• 주요 평가 변수: 뇌졸중 발병 후 90일 시점의 수정 Rankin 척도(modified Rankin Scale, mRS) 점수 분포가 주요 결과였습니다. mRS는 0~6점 척도로, 0은 증상 없음, 6은 사망을 의미합니다.

표 1: EVT와 BMM 그룹 환자 특성 및 결과를 포함하는 표 (가상의 데이터 구조)

특성/결과	EVT 그룹 (n=52)	BMM 그룹 (n=97)	통계적 유의성 (p-value 또는 aOR)	영상 판독 내용
중앙 연령 (세)	92 (90-95)	92 (90-95)	N/A	환자들의 초고령 특성 확인
남성 비율 (%)	41.6%	41.6%	N/A	코호트 전반의 성별 비율
기능적 독립 (mRS 0-2) 90일 시점 (%)	15.4%	7.2%	$p = 0.04$	EVT 그룹에서 기능적 독립 달성 비율이 유의하게 높음.
기능적 호전 (mRS 0-1) 90일 시점 (%)	6.9%	2.2%	통계적 유의성 미달	두 그룹 간 호전율 차이가 통계적으로 유의미하지 않음.
사망률 (90일 시점, %)	40.2%	57.2%	조정된 오즈비(aOR) 0.50	EVT가 BMM 대비 사망률 유의하게 감소 (조정 후).
증상성 두개내 출혈 (sICH) (%)	7.8%	2.2%	aOR 3.23	EVT 그룹에서 sICH 위험 증가 (조정 후).
90일 기능적 결과 (mRS) 분포	EVT가 BMM 대비 우수	EVT가 BMM 대비 우수	aOR 1.74	EVT가 BMM 대비 더 나은 기능적 결과와 유의한 연관성 확인 (조정 후).

참고: 표에 표시된 조정된(adjusted) 결과(aOR)는 성향 점수 기반의 역확률 가중치(IPW)를 적용하여 기저 특징의 차이를 보정한 후의 분석 결과입니다.

연구 결과 분석: EVT의 명확한 이점

연구팀은 기저 특성의 차이를 보정하기 위해 성향 점수(propensity score) 기반의 역확률 가중치(Inverse Probability Weighting, IPW)를 사용했으며, 이 가중 코호트(weighted cohort)에 대한 순위 로지스틱 회귀 분석(ordinal logistic regression)을 수행했습니다.

1. 기능적 결과 개선 (Primary Outcome):

   • 순위 로지스틱 회귀 분석 결과, EVT는 BMM에 비해 90일 시점에 더 나은 기능적 결과와 유의하게 연관되었습니다 (조정된 오즈비 [aOR] 1.74, 95% 신뢰 구간 [CI]: 1.09–4.52).

   • 기능적 독립(mRS 0–2) 을 달성한 환자의 비율이 EVT 그룹에서 BMM 그룹보다 더 컸습니다 (조정 후 13.7% 대 4.3%; aOR 3.50, 95% CI: 1.30–9.45). 원 자료에서는 EVT 그룹 15.4% 대 BMM 그룹 7.2% ($p=0.04$)로 유의한 차이를 보였습니다.

2. 사망률 감소:

   • EVT는 BMM에 비해 더 낮은 사망률과 연관되었습니다 (90일 시점 사망률: EVT 40.2% 대 BMM 57.2%; aOR 0.50, 95% CI: 0.30–0.84).

3. 안전성 고려 사항:

   • EVT 그룹은 증상성 두개내 출혈(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH) 위험이 증가하는 것과 연관되었습니다 (7.8% 대 2.2%; aOR 3.23, 95% CI: 1.26–8.24). 이는 초고령 환자에서 시술의 위험성을 고려해야 함을 시사합니다.

본론 2: 임상적 시사점과 노년층 뇌졸중 치료의 미래

연구 결과는 초고령 노년층 뇌졸중 환자의 치료에 대한 중요한 패러다임 변화를 예고합니다.

1. 나이 그 자체가 치료 배제의 기준이 될 수 없다

가장 중요한 발견은 EVT가 90세 이상의 초고령 환자에서도 BMM에 비해 기능적 결과를 개선하고 사망률을 낮춘다는 것입니다. 

연구팀은 선진 연령(advanced age) 그 자체만으로는 EVT 고려를 배제해서는 안 되며, 신중하게 선택된 90대 환자도 적절한 시점의 재개통(timely reperfusion) 을 통해 의미 있는 임상적 이점을 얻을 수 있음을 시사했습니다.

2. 현실적인 기대와 개별화된 접근의 중요성

비록 EVT가 BMM보다 우수한 결과를 보였지만, 두 그룹 모두에서 90일 시점의 전반적인 임상 결과는 여전히 불량했고, 사망률 또한 높았습니다 (EVT 40.2%, BMM 57.2%). 이 높은 사망률은 노년층의 치료에서 현실적인 기대치와 개별화된 치료 결정의 필요성을 강조합니다.

EVT 시술은 sICH의 위험 증가와도 관련이 있었으므로, 환자의 기저 건강 상태, 동반 질환, 초기 신경학적 상태, 영상 검사 소견(예: 뇌경색 핵심부 크기, 측부 순환 상태) 등 다양한 요소를 종합적으로 고려한 다학제적 접근이 필수적입니다.

3. 향후 연구 방향

연구팀은 이 고위험군 환자에서 환자 선택 기준과 시술 후 관리를 최적화하기 위한 추가 연구가 필요하다고 결론지었습니다. 

초고령 환자의 뇌혈관 생리, 혈전 용해제 및 EVT에 대한 반응은 젊은 환자와 다를 수 있으므로, EVT의 이점을 극대화하고 합병증을 최소화하기 위한 구체적인 프로토콜 개발이 중요합니다.

결론: 노년층 뇌졸중 치료의 새로운 지평

혈관내 혈전 제거술(EVT) 은 90세 이상 노년층의 급성 LVO 뇌졸중 치료에서 기능적 결과를 개선하고 사망률을 감소시키는 유의미한 이점이 있음을 확인했습니다. 

이 결과는 초고령이라는 나이를 이유로 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 치료에서 환자를 배제해서는 안 된다는 강력한 임상적 근거를 제공합니다.

그러나 여전히 높은 전체 사망률과 sICH 위험 증가는 의료진이 환자와 가족에게 현실적인 치료 목표와 예상되는 결과에 대해 충분히 논의해야 함을 시사합니다. 

노년층 뇌졸중 치료는 앞으로도 EVT의 기술적 발전과 개별화된 정밀 의료를 통해 더욱 발전할 것입니다.

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