성인 척추 통증의 숨겨진 원인: 지방 필룸 터미널(FFT) 진단과 치료의 최신 지견

DOI http://dx.doi.org/10.31916/sjmi2025-01-2 

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🌟 서론: 간과되기 쉬운 성인 척추 병변, 지방 필룸 터미널(FFT)

척추 통증, 특히 만성적인 요통과 하지 방사통은 현대인에게 매우 흔한 증상입니다. 대부분의 경우 요추 추간판 탈출증(허리디스크)이나 척추관 협착증과 같은 일반적인 퇴행성 질환으로 진단되지만, 표준적인 치료에도 증상이 호전되지 않거나 비전형적인 신경학적 증상을 동반하는 경우가 있습니다. 이러한 경우, 간과되기 쉬운 선천성 척추 이상인 지방 필룸 터미널(Fatty Filum Terminale, FFT)을 포함하여 심층적인 감별 진단이 필수적입니다.

지방 필룸 터미널(FFT)은 척수 원뿔(conus medullaris)에서 꼬리뼈까지 척수를 고정하는 섬유성 구조물인 필룸 터미널(filum terminale) 내에 과도한 지방 조직이 침윤된 선천성 기형입니다. 정상적인 필룸 터미널은 혈관이 없는 결합 조직으로 척수 고정의 수동적인 역할을 수행하지만, FFT는 이 부위에 지방이 비정상적으로 침착되어 척수에 장력을 가할 수 있습니다. 이러한 장력은 척수 견인으로 인한 점진적인 신경 기능 장애인 테더드 코드 증후군(Tethered Cord Syndrome, TCS)을 유발할 수 있습니다.

FFT는 전통적으로 소아 척수 이형성증과 관련하여 더 흔히 인식되었으나, 최근에는 성인에서 만성 요통, 좌골신경통과 유사한 하지 방사통, 심지어는 운동 약화, 감각 이상, 방광/배변 기능 장애와 같은 심각한 신경학적 증상으로 발현되는 사례가 증가하고 있습니다. 성인 FFT의 유병률은 일반 인구의 최대 5%로 추정되지만, 성인 환자의 낮은 임상적 의심으로 인해 저진단되는 경우가 많습니다.

이 칼럼에서는 성인에게서 발현된 지방 필룸 터미널 환자 사례와 문헌 검토를 통해, 이 질환의 MRI 진단 특징, 병태생리학적 관련성, 그리고 가장 중요한 척수 이완술(Surgical Detethering)을 포함한 치료적 고려 사항에 대한 세계적인 전문가 수준의 최신 지견을 제시하고자 합니다. 

이 정보는 성인 척추 통증을 겪고 있거나 테더드 코드 증후군과 같은 희귀 척추 질환에 관심 있는 독자들에게 중요한 통찰을 제공할 것입니다.

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🔍 II. 지방 필룸 터미널(FFT)의 핵심 병태생리와 임상 양상

1. FFT의 발병 기전 (Etiology and Pathophysiology)

지방 필룸 터미널(FFT)의 병인(etiology)은 배아 중배엽(mesodermal development) 발생의 이상과 관련이 있으며, 이는 꼬리 척추 구조를 형성할 조직의 정상적인 분화 및 이동을 방해할 수 있습니다. 조직학적 검사에서 섬유 조직 사이에 성숙한 지방 세포가 산재되어 있는 것이 자주 발견되며, 이는 발생학적 기원을 뒷받침합니다.

FFT가 증상을 유발하는 기전은 척수 견인(traction)입니다. 두꺼워지고 지방이 침윤된 필룸이 척수에 장력을 가하면, 특히 척수 원뿔이 L2 척추뼈 레벨보다 낮게 위치할 때 테더드 코드 증후군(TCS)으로 이어질 수 있습니다. 이 견인력은 척수 신경 세포의 기능 장애를 일으켜 점진적인 신경학적 손상을 초래합니다.

2. 성인 지방 필룸 터미널의 임상 증상

많은 FFT 사례가 무증상이지만, 성인이 되어 증상이 발현되는 경우는 외상이나 기계적 스트레스 이후에 더욱 흔하게 인식되고 있습니다. 성인 테더드 코드 증후군의 증상은 비특이적이며 요추 퇴행성 질환과 쉽게 혼동될 수 있어 진단이 지연되는 주요 원인이 됩니다.

주요 임상 증상은 다음과 같습니다:

·   만성적인 하부 요통(Chronic Low Back Pain): 활동에 의해 악화되고 저녁에 심해지는 경향이 있습니다.

·  방사통(Radiculopathy): 좌골신경통과 유사하게 하지로 뻗어 나가는 통증이나 이상 감각(저림).

·   운동 약화 또는 감각 장애: 하지가 마비되거나 감각이 둔해지는 증상.

·  방광 및 배변 기능 장애: 소변이나 대변 조절에 문제가 생기는 증상 (신경학적 악화의 심각한 징후).

지방 필룸 터미널은 표준 영상 검사로 증상의 심각도를 설명할 수 없는 난치성 요통 환자에게 반드시 고려되어야 합니다.

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🖼️ III. MRI 진단: 지방 필룸 터미널의 시각적 특징

지방 필룸 터미널(FFT)의 확정적 진단은 고해상도 자기공명영상(MRI)에 의존합니다. MRI는 우수한 연조직 대비와 정밀한 해부학적 구분을 제공하는 선호되는 영상 양식입니다.

1. 지방 필룸 터미널의 MRI 영상 특징

FFT를 진단하는 핵심적인 MRI 진단 특징은 다음과 같습니다:

·      T1 강조 영상(T1-weighted images): 지방 성분으로 인해 고신호 강도(Hyperintense signal)로 나타납니다.

·     T2 강조 영상(T2-weighted images): 지방 성분으로 인해 고신호 또는 중간 신호 강도로 나타납니다.

·     조영제 증강: 일반적으로 조영제 증강이 없습니다.

·    필룸 직경: 필룸 터미널의 직경이 2 mm 이상인 것이 비정상으로 간주되며, 이는 FFT의 강력한 의심을 불러일으킵니다.

·     추가 특징: 낮은 위치의 척수 원뿔(low-lying conus)과 결합된 고립된 지방 신호.

2. 지방 필룸 터미널의 MRI 영상 및 감별 진단

첨부된 환자의 MRI 진단 결과는 지방 필룸 터미널의 전형적인 특징을 보여줍니다. 60세 남성 환자의 MRI 소견은 T1 및 T2 강조 영상 모두에서 필룸 터미널을 따라 고신호 강도를 보였으며, 이는 FFT와 일치하는 소견이었습니다.

 

[그림 1] 환자의 시상면 T1 및 T2 강조 MRI 영상

영상 판독 내용: 시상면 T1 강조 영상(T1WI, 왼쪽)과 T2 강조 영상(T2WI, 오른쪽)에서 필룸 터미널(filum terminale)을 따라 명확한 고신호 강도(Hyperintense signal)가 관찰되며, 이는 지방 침윤을 시사합니다. 이 소견은 지방 필룸 터미널(FFT) 진단에 핵심적인 근거를 제공합니다. 

[그림 2] 환자의 축면 T1 강조 MRI 영상

영상 판독 내용: 축면 T1 강조 영상에서 척수강 내의 필룸 터미널 부위에 균일한 고신호 강도가 나타나며, 이는 순수한 지방 성분을 반영합니다. 이러한 영상 소견은 지방 필룸 터미널(FFT)을 강력하게 시사합니다.

지방 필룸 터미널 진단 시에는 다른 척수강 내 병변과의 감별이 중요합니다. MRI는 이러한 감별 진단에 결정적인 역할을 합니다.

표 1 : MRI 특성을 기반으로 한 감별 진단의 요약

진단 (Diagnosis)	T1 강조 MRI (T1-weighted MRI)	T2 강조 MRI (T2-weighted MRI)	조영제 증강 (Enhancement with Contrast)	추가 영상 특징 (Additional Imaging Features)
지방 필룸 터미널 (FFT)	고신호 (High signal intensity)	고신호 또는 중간 (High or intermediate)	없음 (No enhancement)	필룸 >2 mm; 낮은 척수 원뿔; 고립된 지방 신호 31
수막내 지방종 (Intramedullary Lipoma)	고신호 (High signal intensity)	고신호 (High signal intensity)	없음 (No enhancement)	척수 내 잘 경계 지어진 지방 함유 병변 32
점액유두상 상의세포종 (Myxopapillary Ependymoma)	등/저신호 (Iso- to low signal)	고신호 (High signal intensity)	강한 증강 (Strong enhancement)	척수 원뿔 또는 필룸에 위치; 척수 팽창 유발 가능 33
파라강글리오마 (Paraganglioma)	등/저신호 (Iso- to low signal)	고신호 (High signal intensity)	강렬한 증강 (Intense enhancement)	Flow voids; "소금과 후추" 모양; 출혈성 성분 34
표피낭종 (Epidermoid Cyst)	다양 (Variable)	고신호 (High signal intensity)	없거나 최소한의 증강 (No or minimal enhancement)	CSF 신호를 따를 수 있음; DWI에서 확산 제한
유피낭종 (Dermoid Cyst)	고신호 (High signal (fat content))	고신호 (High signal)	최소한의 증강 (Minimal enhancement)	지방, 털, 지방-액체 수평면이 보일 수 있음
필룸 터미널 낭종 (Filum Terminale Cyst)	저/중간 신호 (Low to intermediate)	고신호 (High signal intensity)	없음 (No enhancement)	비증강, 필룸에 잘 정의된 낭성 병변

지방 필룸 터미널은 다른 종양성 병변(예: 점액유두상 상의세포종, 파라강글리오마)과 달리 조영제 증강이 없으며, 척수 내 지방종과는 달리 필룸 터미널에 고립되어 나타나는 특징으로 감별이 가능합니다. 이처럼 MRI 진단은 FFT를 확진하는 데 있어 최종적인 기준(gold standard)이 됩니다.

🏥 IV. 테더드 코드 증후군(TCS)과 지방 필룸 터미널의 치료 전략

지방 필룸 터미널 자체가 증상을 일으키지 않는 무증상인 경우가 많지만, 증상이 발현되어 테더드 코드 증후군으로 진단되면 신경학적 악화를 예방하고 증상을 완화하기 위한 치료가 필요합니다.

1. 보존적 치료와 수술적 치료의 고려

무증상 지방 필룸 터미널의 경우, 특히 고령이거나 수술 위험이 있는 동반 질환이 있는 환자는 임상 관찰 및 주기적인 영상 검사를 통한 보존적 관리로 충분할 수 있습니다. 그러나 신경학적 증상이 있는 경우에는 척수에 대한 지속적인 장력으로 비가역적인 손상이 발생할 수 있으므로 수술적 고려의 문턱을 낮게 잡아야 합니다.

수술적 척수 이완술(Surgical Detethering)은 증상성 지방 필룸 터미널의 표준 치료법입니다.

2. 수술적 척수 이완술(Filum Terminale Transection)의 결과

수술적 척수 이완술은 필룸 터미널을 미세수술적으로 절단(Filum section/transection)하는 것을 포함하며, 증상 개선에 높은 성공률을 보이며 통증 완화와 신경학적 회복을 가져옵니다.

최근의 문헌들은 성인 FFT와 관련된 테더드 코드 증후군에 대한 수술적 치료의 안전성과 효과를 뒷받침합니다. 특히, 초기 외과적 이완술은 신경학적 결손의 진행을 막는 데 도움이 된다는 연구 결과도 있습니다.

표 2: 성인 FFT에 대한 수술적 결과 연구 요약

연구 (Study, Year)	표본 크기 (Sample Size)	평균 연령 (Mean Age, years)	수술 접근법 (Surgical Approach)	증상 개선 (Improvement in Symptoms)	합병증 (Complications)	추적 관찰 기간 (Follow-up Duration)
Pang et al., 1992	30	34.5	미세수술적 이완술 (Microsurgical detethering)	83% 통증 완화; 70% 신경 기능 개선	CSF 누출 (1), 상처 감염 (1)	평균 2.8년
Bierbrauer et al., 2012	21	41	척추궁 절제술을 통한 필룸 절단 (Filum section via laminectomy)	76% 임상적 개선; 방광 증상 40% 개선	유의미한 합병증 없음	1-3년
Shimizu et al., 2020	18	46	미세수술적 필룸 절단술 (Microsurgical filum transection)	89% 통증 또는 운동 증상 개선	일시적 이상 감각 (2)	중앙값 24개월
Yamada et al., 2010	25	38	요천골 이완술 (Lumbosacral detethering)	80% 신경학적 상태 개선	신경 마비 (1)	최대 5년
Cools et al., 2014	12 (성인만)	43	필룸 절단술 (Filum transection)	67% 증상 완화	보고된 합병증 없음	12-18개월

이 연구들은 지방 필룸 터미널로 인한 테더드 코드 증후군의 수술적 치료가 효과적이며, 숙련된 신경외과 팀에 의해 수행될 경우 재발률이 낮고 안전하다는 것을 시사합니다.

3. 다학제적 접근의 중요성

지방 필룸 터미널의 진단과 관리는 복잡하기 때문에 다학제적 접근이 필수적입니다.

·      영상의학과 전문의: FFT의 MRI 진단 특징을 인식하고 잠재적인 테더드 코드 증후군 병리를 의뢰 의사에게 알리는 데 중추적인 역할을 합니다.

·    신경과 전문의: 철저한 임상 평가를 통해 대안적인 병인을 배제하는 데 기여합니다.

·    신경외과 전문의: 수술 적합성을 결정하고 필요할 경우 척수 이완술을 시행할 책임이 있습니다.

이러한 협력적인 의사 결정은 환자가 영상학적 증거와 임상 증상을 기반으로 개별화된 치료를 받도록 보장합니다.

📝 V. 결론: 지방 필룸 터미널, 조기 진단이 신경 보존의 열쇠

지방 필룸 터미널(FFT)은 흔히 간과되지만, 성인에서 테더드 코드 증후군(TCS)과 관련된 임상적으로 중요한 척추 병변입니다. 지속적이거나 진행되는 성인 척추 통증, 방사통, 또는 설명되지 않는 신경학적 증상을 호소하는 환자에게 FFT를 관련 감별 진단으로 고려하는 것이 중요합니다.

MRI를 통한 FFT의 조기 식별과 임상적 상관관계는 환자의 결과를 크게 변화시킬 수 있습니다. 특히, T1 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 두꺼운 지방 침윤 필룸과 낮은 척수 원뿔이 관찰되고 신경학적 증상이 동반될 때, 수술적 척수 이완술을 통한 적절한 개입은 통증 완화와 장기적인 신경학적 보존을 최적화하는 데 필수적입니다.

지방 필룸 터미널에 대한 높은 의심 지수를 유지하고, MRI 진단을 활용하며, 다학제적 팀 접근 방식을 채택하는 것은 성인 환자의 최적의 결과를 보장하는 데 있어 가장 중요한 요소입니다.

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