두경부암의 숨겨진 위협: 침샘암(선양낭성암)의 신경 주위 침범(PNI)과 최신 다중 영상 진단(CT, MRI, PET/CT)의 결정적 역할
http://dx.doi.org/10.31916/sjmi2025-01-6
I. 서론: 선양낭성암(ACC)과 신경 주위 침범(PNI)의 임상적 중요성
선양낭성암(Adenoid Cystic Carcinoma, 선양낭성암)은 희귀한 상피성 악성 종양으로, 대부분 침샘(Salivary Gland)에서 발생하지만, 기관, 눈물샘, 유방 등 기타 분비 조직에서도 발생할 수 있습니다. 전체 두경부암(Head and Neck Cancer) 중에서는 약 1%, 모든 침샘 종양 중 약 10%를 차지하는 비교적 드문 암이지만, 그 생물학적 특성과 임상 양상으로 인해 두경부 종양학 분야에서 가장 어려운 도전 과제 중 하나로 꼽힙니다.
선양낭성암은 다른 암종과 달리 초기에는 성장이 느려 마치 양성 종양처럼 보일 수 있어 '교활한 암(insidious cancer)'으로 불립니다. 그러나 이 암종의 악명 높은 특징이자 예후를 결정하는 가장 중요한 요소는 바로 신경 주위 침범(Perineural Invasion, PNI) 경향입니다. 신경 주위 침범은 악성 종양 세포가 신경 다발 주위 공간(perineural space)을 따라 침투하는 현상으로, 종양의 일차 병변을 넘어 광범위하게 확산되는 경로를 제공합니다. 이러한 신경 주위 침범은 국소 재발을 일으키는 주요 원인이며, 심지어 치료 후 수년이 지나서도 발생할 수 있어 장기 예후를 현저히 악화시킵니다.
선양낭성암이 신경 주위 침범을 일으키는 해부학적 경로는 삼차 신경(CN V) 및 안면 신경(CN VII)과 같은 뇌신경을 따라 두개저(Skull Base) 안쪽으로 침투하는 경우가 많습니다. 이로 인해 환자는 단순한 덩어리 외에도 안면 마비, 통증, 혹은 감각 이상과 같은 신경학적 증상을 호소하게 되며, 이는 선양낭성암의 진단과 치료 계획 수립에 있어 신경 주위 침범을 정확히 파악하는 것이 필수적임을 시사합니다. 특히, 이하선(Parotid Gland)에 발생한 침샘암의 경우, 이하선 실질을 관통하는 안면 신경(Facial Nerve)의 기능적 중요성 때문에 신경 주위 침범 여부의 평가는 환자의 삶의 질과 예후를 결정하는 데 결정적인 역할을 합니다.
과거에는 병리학적 검사를 통해서만 신경 주위 침범을 확정할 수 있었지만, 현대 종양학에서는 수술 전 정확한 진단과 병기 설정을 위해 영상 진단의 역할이 극대화되고 있습니다. 특히 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상(MRI), 그리고 ${}^{18}_{F}$-FDG PET/CT를 통합한 다중 영상 진단(Multimodal Imaging) 전략은 선양낭성암의 국소적 및 원격 전이 범위를 정확하게 파악하는 데 있어 시너지 효과를 제공합니다.
본 컬럼은 침샘암의 한 종류인 선양낭성암이 야기하는 신경 주위 침범의 임상 양상과 함께, 다중 영상 진단 기법(CT, MRI, PET/CT)이 어떻게 이 치명적인 확산 경로를 탐지하고 치료 방향을 제시하는지에 대한 지식을 제공하고자 합니다.
II. 선양낭성암(ACC)의 병리학적 특성과 임상적 경과
1. 조직학적 아형과 예후
선양낭성암은 세 가지 주요 성장 패턴인 관상형(Tubular), 선별상형(Cribriform), 그리고 고형형(Solid)으로 분류됩니다. 이 중 관상형과 선별상형은 비교적 온건한 경과를 보이는 반면, 고형형은 가장 공격적인 아형으로 간주되며 원격 전이의 위험이 가장 높고 예후가 가장 불량합니다.
2. 신경 주위 침범(PNI)의 병태생리학
신경 주위 침범은 선양낭성암의 진단적 특징 중 하나로 간주될 정도로 빈번하게 관찰됩니다. 암세포가 신경 주위 공간으로 침투하는 메커니즘은 복합적이지만, 종양 세포가 분비하는 뇌 유래 신경 영양 인자(Brain Derived Neurotrophic Factor, BDNF)의 과발현과 같은 분자 생물학적 기전과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.
신경 주위 침범은 선양낭성암이 육안으로 보이는 종양 경계를 넘어 침투하게 만드는 주요 경로이며, 이 때문에 수술 시 음성 절제면(negative margin)을 확보하기 어렵게 만들어 높은 국소 재발률의 원인이 됩니다. 신경 주위 침범은 현미경적 소견인 *Perineural Invasion (PNI)*과 영상 또는 임상적으로 확인되는 거대 병변의 신경을 따른 확장인 *Perineural Tumor Spread (PNTS)*로 구분되기도 하지만, 임상적으로는 환자의 신경학적 증상과 영상 소견이 가장 중요합니다.
3. 임상 양상 및 역학
선양낭성암은 보통 중년층(50-60대)에게서 가장 많이 발생하며, 여성에서 약간 더 흔한 경향을 보입니다. 이하선에 발생하는 경우 초기에는 통증 없는 덩어리로 나타날 수 있지만, 종양이 진행되면서 신경 주위 침범을 일으키면 안면 통증, 지속적인 이통(Otalgia), 또는 안면 마비와 같은 신경학적 증상을 유발합니다.
안면 마비: 이하선 선양낭성암에서 안면 마비는 종양이 안면 신경(CN VII)을 따라 침범했음을 시사하는 가장 강력한 증상입니다.
이통(Otalgia): 귀 통증(이통)은 하악 신경(Mandibular Nerve, V3)의 감각 가지인 이개측두 신경(Auriculotemporal Nerve)을 따라 신경 주위 침범이 발생했음을 나타내는 중요한 단서가 될 수 있습니다.
선양낭성암의 장기 예후는 신중해야 합니다. 5년 생존율은 비교적 높지만(77% ~ 89%), 10년 생존율은 37% ~ 65%로 급격히 감소하며, 20년 생존율은 20%에 불과합니다. 이는 선양낭성암의 특징인 지연된 재발 및 원격 전이(주로 폐) 경향 때문이며, 신경 주위 침범의 존재는 이러한 불량한 장기 예후의 강력한 예측 인자입니다.
III. 다중 영상 진단(Multimodal Imaging)을 통한 신경 주위 침범(PNI)의 정밀 평가
선양낭성암의 진단과 병기 설정을 위해 다중 영상 진단은 필수적입니다. 각 영상 기법은 상호 보완적인 정보를 제공하며, 특히 신경 주위 침범의 범위를 시각화하는 데 결정적인 역할을 수행합니다.
1. 비조영 및 조영 증강 CT (Computed Tomography)
CT는 두경부암의 일반적인 해부학적 구조와 골 침범 여부를 평가하는 데 유용합니다. 특히 이하선 종양의 경우, CT는 종양의 크기와 주변 골 구조(예: 두개저의 경돌유돌공(Stylomastoid Foramen), 난원공(Foramen Ovale), 정원공(Foramen Rotundum))의 침범 또는 비대칭성을 확인하여 조기에 신경 침범 가능성을 시사할 수 있습니다.
2. 자기 공명 영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI)
MRI는 연조직 해상도가 가장 우수하여 신경 주위 침범을 포함한 연조직의 광범위한 침윤을 평가하는 데 있어 가장 우월한 영상 기법으로 간주됩니다.
선양낭성암의 신경 주위 침범을 시사하는 MRI 소견은 다음과 같습니다:
신경의 비대 및 조영 증강: 침범된 신경이 정상 신경에 비해 비대해지고 T1 조영 증강 영상에서 선형으로(linear enhancement) 강하게 조영 증강되는 소견은 신경 주위 침범의 가장 결정적인 증거입니다.
신경 관통로의 확장: 신경이 통과하는 골성 관통로(foramen)의 확장 또는 침범은 두개내 침범 가능성을 시사합니다.
T2/FLAIR 고신호 강도: 종양 세포의 침윤으로 인한 신경 내부의 부종이나 염증이 T2 강조 영상이나 FLAIR 영상에서 고신호 강도로 나타날 수 있습니다.
MRI는 안면 신경 및 삼차 신경과 같은 주요 뇌신경의 경로를 따라 신경 주위 침범의 미세한 확산까지 시각화할 수 있어, 수술 전 절제 범위 설정과 방사선 치료 계획(RT Protocol Design)에 결정적인 정보를 제공합니다.
3. 18F-FDG PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography)
18F-FDG PET/CT는 구조적 영상을 보완하여 종양의 대사 활동 정보를 제공함으로써, CT나 MRI에서 명확하게 보이지 않는 미세하거나 잠재된 신경 주위 침범을 식별하는 데 매우 유용합니다. 선양낭성암 자체와 신경 주위 침범 경로를 따라 증가된 18F-FDG 섭취(Hypermetabolic activity)는 광범위한 질병 부담을 나타내며, 이는 초기 병기 설정 및 예후 예측에 있어 중요한 정보를 더합니다. 특히, 신경 주위 침범을 따라 발생한 기능적 이상을 구조적 변화가 나타나기 전에 감지할 수 있다는 점은 PET/CT의 큰 장점입니다.
IV. 핵심 증례 분석: 다중 영상 진단으로 확인된 광범위한 신경 주위 침범
본 선양낭성암 증례 보고는 신경 주위 침범 진단에 있어 다중 영상 진단의 중요성을 극명하게 보여줍니다. 65세 여성 환자는 우측 안면부의 진행성 마비(House-Brackmann Grade IV)와 동측 이통을 주소로 내원했습니다.
1. 비조영 CT (Non-Contrast CT) 소견
[그림 1] 비조영 축성 CT; 비조영 축성 CT는 우측 이하선 공간에서 연조직 종괴(흰색 화살표)를 보여주며, 경돌유돌공(Stylomastoid Foramen) 부위에서 비정상적인 음영(붉은색 화살표)이 관찰되어 안면 신경 침범을 시사합니다. 이 소견은 안면 신경이 두개저에서 나오는 출구 영역의 초기 침범 가능성을 제기합니다.
2. 조영 증강 T1 강조 MRI (Contrast-enhanced T1-weighted MRI) 소견
[그림 2] 조영 증강 T1 강조 MRI: 조영 증강 T1 강조 MRI는 우측 이하선의 표재엽(Superficial Lobe)과 심부엽(Deep Lobe) 모두를 침범하는 경계가 불분명하고 침윤성인 조영 증강 종괴를 나타냅니다. 또한, 종양성 조영 증강이 이하선 내부의 안면 신경을 따라 경돌유돌공으로 선형으로 확장되는 소견(화살촉)이 관찰되었으며, 이는 전형적인 신경 주위 침범을 시사합니다.
3. 18F-FDG PET/CT 소견
[그림 3] 18F-FDG PET/CT : 18F-FDG PET/CT는 우측 이하선 종괴 내에서 과대사 활동(hypermetabolic activity)을 보였으며, 후방 하악지(posterior mandibular ramus)를 따라 섭취 증가가 관찰되었습니다. 이는 하악 신경(V3)의 가지인 이개측두 신경(Auriculotemporal Nerve)을 따른 신경 주위 침범을 의미하며, 환자가 호소했던 이통(Otalgia)의 원인을 명확히 설명해 줍니다.
이 증례는 CT가 안면 신경 출구의 미묘한 골성 변화를 통해 신경 주위 침범의 초기 의심을 제기하고, MRI가 뛰어난 연조직 해상도로 안면 신경 및 이개측두 신경을 따른 신경 주위 침범을 해부학적으로 명확히 입증했으며, PET/CT가 대사 활성 정보를 더하여 이러한 신경 주위 침범이 광범위한 질병 부담을 나타냄을 기능적으로 확인했음을 보여줍니다. 이처럼 세 가지 영상 기법의 통합된 접근 방식은 선양낭성암 환자의 정확한 진단 및 병기 설정의 핵심입니다.
V. 선양낭성암(ACC)의 치료 전략과 다중 영상 진단의 시사점
선양낭성암의 표준 치료는 근치적 절제술(Radical Surgical Excision)이며, 이상적으로는 음성 절제면(Clear Margin)을 확보하는 것이 목표입니다. 그러나 신경 주위 침범의 높은 빈도와 특징으로 인해 특히 두개저의 신경 통과로 근처에서 음성 절제면을 얻는 것이 매우 어렵습니다.
1. 수술적 치료와 신경 주위 침범의 영향
신경 주위 침범이 확인된 경우, 수술적 절제는 침범된 안면 신경 분절의 희생(Sacrifice)이 포함된 전이하선 절제술(Total Parotidectomy)을 필요로 할 수 있습니다. 다중 영상 진단을 통해 신경 주위 침범의 범위와 두개내 확장 여부를 정확하게 파악하는 것은 신경외과적 협진의 필요성(두개내 확장 시)과 절제 범위, 그리고 재건 계획을 결정하는 데 필수적인 선행 단계입니다. 수술 전 MRI를 통해 신경 주위 침범의 징후(신경의 비대, 조영 증강)가 확인되면, 이는 수술 계획을 훨씬 더 공격적으로 변경해야 함을 시사합니다.
2. 보조 요법: 방사선 치료 및 전신 요법
신경 주위 침범이 있거나 절제면이 양성(Positive Margin)인 경우, 국소 조절을 향상시키기 위해 수술 후 방사선 치료(Postoperative Radiotherapy)가 일상적으로 시행됩니다. 현대의 세기 조절 방사선 치료(IMRT)와 같은 첨단 기술은 인접 구조를 보호하면서 신경 주위 침범과 같은 고위험 영역에 표적화된 고용량 방사선을 조사할 수 있게 합니다. 일부 연구에서는 신경 주위 침범이 있는 환자에게 방사성 요오드(125I) 씨앗 삽입술을 병행하는 것이 생존율 향상과 관련이 있다는 보고도 있습니다.
진행성 또는 전이성 선양낭성암에 대한 표준적인 항암 화학 요법은 아직 확립되지 않았으며, 전신 요법의 효능은 제한적입니다. 그러나 시스플라틴(Cisplatin)이나 파클리탁셀(Paclitaxel)을 포함하는 복합 화학 요법이나 렌바티닙(Lenvatinib)과 같은 표적 치료제가 진행성/전이성 선양낭성암에 사용될 수 있습니다. 최근에는 MYB 유전자 융합과 같은 분자 병리학적 이해를 바탕으로 한 새로운 표적 치료제 및 면역 치료제 개발에 대한 연구가 활발히 진행되고 있으며, 이는 향후 선양낭성암의 치료 환경을 변화시킬 잠재력을 가지고 있습니다.
3. 예후 인자로서의 PNI
신경 주위 침범의 존재는 TNM 병기뿐만 아니라 치료 후 국소 재발 및 장기 생존율에 대한 독립적인 예후 인자로서 작용합니다. 신경 주위 침범과 더불어 고형형 조직학적 아형, 높은 AJCC 병기, 양성 절제면, 두개저 침범, 큰 종양 크기 등도 불량한 예후와 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 다중 영상 진단을 통해 신경 주위 침범의 정확한 범위를 파악하는 것은 환자의 개별화된 예후 평가와 고위험군 관리에 필수적입니다.
VI. 결론: 선양낭성암 치료의 새로운 표준, 다중 영상 진단
선양낭성암은 느린 성장 속도에도 불구하고 신경 주위 침범이라는 치명적인 확산 메커니즘을 통해 국소 재발과 원격 전이를 야기하는 두경부암 분야의 중대한 악성 종양입니다. 이 증례 보고를 통해 확인되었듯이, 침샘암의 정확한 진단과 치료 전략 수립에 있어 다중 영상 진단 기법의 통합은 더 이상 선택이 아닌 표준 치료(Standard of Care)로 간주되어야 합니다.
MRI는 신경 주위 침범의 초기 및 상세한 해부학적 평가를 위한 최적의 영상 기법이며, 종양의 연조직 침윤과 신경 경로를 따른 확산 범위를 명확히 시각화합니다.
PET/CT는 MRI에서 놓칠 수 있는 미세한 신경 주위 침범 부위를 대사 활성을 통해 식별함으로써 병기 설정을 정교하게 하며, 잠재된 질병을 탐지하는 데 중요한 보조적 역할을 합니다.
CT는 두개저의 골성 침범 여부를 파악하는 데 유용하며, 신경 주위 침범의 해부학적 단서를 제공합니다.
결론적으로, 두경부암 전문가들은 선양낭성암 환자를 평가할 때 CT, MRI, 그리고 PET/CT를 아우르는 다중 영상 진단을 통해 질병의 특성을 가장 정확하게 파악하고, 이를 바탕으로 환자 중심의 효과적인 수술 및 방사선 치료 계획을 수립해야 합니다. 신경 주위 침범의 조기 발견과 정확한 범위 평가는 선양낭성암 환자의 국소 재발률을 낮추고 장기 생존율을 향상시키는 핵심 전략입니다.
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